Datenschutz* Ja, ich habe die Datenschutzrechtliche Erklärung gelesen und bin damit einverstanden, dass die Pflegeresidenz Rose meine Daten zu Zwecken der persönlichen Beratung, Betreuung und Information nutzt. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@juk-webservice.de widerrufen. Eintragung auf die Warteliste* Ja Nein Datum der Anmeldung Name der angemeldeten Person* geb. am Straße/ Nr. PLZ/ Ort Telefon E-Mail* Derzeitiger Pflegegrad 1 2 3 4 5 beantragen Krankenkasse Derzeitiger Aufenthalt Krankheitsbild Einzugswunsch Zimmerauswahl Einzelzimmer Doppelzimmer Momentane Einschränkungen Pflege Mobilität Ernährung Besonderheiten 1 Liegen Infektionskrankheiten vor? (z.B. MRSA, TBC, Hepatitis ...) ja nein Bemerkungen zu Punkt 1 2 PEG/PORT Ja Nein Bemerkungen zu Punkt 2 3 Katheter Ja Nein Bemerkungen zu Punkt 3 4 Dauerbeatmung Ja Nein Bemerkungen zu Punkt 4 5 Tracheostoma Ja Nein Bemerkungen zu Punkt 5 Angehörige 1 Angaben Angehörige 2 Angaben Bitte dieses Feld NICHT ausfüllen!
